O CSB (U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board), que é uma agência federal estadunidense, emitiu, recentemente, o relatório de investigação de um acidente que ocorreu na BP – Husky Toledo Refinery, localizada no Oregon, Ohio.
O incêndio ocorrido nessa refinaria causou importantes prejuízos financeiros para a companhia (cerca de 597 milhões de dólares) e um grande prejuízo humano, com duas vidas perdidas – dois operadores, que eram irmãos, morreram em decorrência de queimaduras.
O relatório emitido pelo CSB apresenta grande riqueza de detalhes e aponta o que poderia ter sido feito para evitar esse acidente. Esse relatório aponta problemas de diversos tipos (todos já abordados nesse blog) e alguns são descritos abaixo:
- Falha de procedimento operacional:
Em decorrência de problemas na planta, foi necessário desligar uma parte do processo (NHT) e desviar gases de uma unidade de tratamento (Coker Gas Plant). Os operadores seguiram o procedimento definido, mas a unidade não estava isolada (erro na definição do procedimento operacional).
- Inconsistência entre procedimento operacional e o projeto do sistema:
Em um ponto chave da planta (tendo o acidente como referencial), foi necessário drenar um tanque; a linha de drenagem não tinha capacidade suficiente para impedir o transbordamento de um vaso (Fuel Gas Mix).
- Falha no gerenciamento de mudanças:
No mesmo ponto chave, descrito no item anterior, a companhia substituiu um transmissor de nível (radar de onda guiada) e o novo instrumento tinha calibração diferente do anterior; segue breve descrição:
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- Instrumento original: quando o nível atingia 100%, havia transbordamento de líquido para uma corrente gasosa;
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- Instrumento novo: quando o nível atingia 69%, havia transbordamento de líquido para uma corrente gasosa;
- Os operadores do sistema não sabiam dessa diferença, logo, caso o nível atingisse (e atingiu) 69%, a água seria transferida para uma corrente de nafta gasosa – e os operadores não podiam “enxergar” isso, já que o nível de transbordamento, segundo o procedimento operacional estabelecido, era de 100%.
- Instrumento novo: quando o nível atingia 69%, havia transbordamento de líquido para uma corrente gasosa;
- Falta de treinamento:
O julgamento inadequado (embora bem-intencionado) de um operador, o fez interromper a alimentação de óleo leve para a planta e fez com que a vazão de óleo pesado fosse automaticamente aumentada. A mudança da composição do óleo que entrava na unidade para ser processado, agravou o problema inicial.
- Falta do emprego das melhores práticas de engenharia:
A companhia não empregou SIS (Sistemas Instrumentados de Segurança) para prevenir o transbordamento que deu início à segunda e mais grave cadeia de eventos que levaram ao acidente.
- Falha no gerenciamento de alarmes:
No dia do acidente, 20/09/2022, o sistema de controle da planta operava em regime de avalanche de alarmes, impossibilitando que os operadores pudessem tratar os eventos de maneira adequada e assertiva. Abaixo são mostrados os números de alarmes disparados na planta no dia do acidente e em outras datas para efeito de comparação:
- Falhas nos processos de aprendizagem e melhorias contínuas:
Em 2019 ocorreu um quase acidente nessa mesma refinaria, em decorrência de um transbordamento em um sistema separador. Esse sistema transbordou, mesmo estando com sua válvula de saída aberta. No dia do acidente, em 2022, essa válvula de saída estava fechada. É certo que o transbordamento teria ocorrido se a válvula estivesse aberta (como aconteceu em 2019), mas com essa válvula fechada, os operadores tiveram menor tempo para identificar e corrigir o problema, já que o nível nesse sistema subiu rapidamente.
Esse relatório mostra, de forma geral, que os acidentes não acontecem por um motivo isolado. Estar atento à segurança durante todo o ciclo de vida de um processo é fundamental para as probabilidades de ocorrência de acidentes sejam cada vez menores.
E a LTI pode te ajudar de várias formas, desde estudos de HAZOP até a implementação de um SIS. Podemos, ainda, te ajudar com a implementação de um sistema de gerenciamento de alarmes; nos consulte
