A consciência do “não saber”
A gestão de mudanças (MOC – do inglês, Management Of Changes”) é um dos pilares da segurança de processo baseada em riscos e merece, dada sua importância, uma série de “Pílulas, da LTI” sobre esse assunto.
Há registro de vários acidentes que aconteceram em função de mudanças em projetos / plantas sem que a devida atenção fosse dada ao que estava sendo alterado.
Um dos acidentes (se tornou um caso para estudos da necessidade da gestão de mudanças) aconteceu em meados dos anos 1970 na Inglaterra. A instalação inadequada (falta de conhecimento sobre projeto de tubulações) de um by-pass em um sistema de 06 reatores foi o que possibilitou que houvesse uma explosão de ciclohexano, com energia equivalente a 15 toneladas de TNT. Esse acidente matou 28 pessoas, feriu quase uma centena e destruiu completamente a planta industrial.
O relatório do acidente menciona a seguinte frase: “Eles não sabiam que eles não sabiam”. A falta da consciência do “não saber” será sempre um risco em qualquer indústria química.
Gerenciamento de mudanças
Ao adotar um sistema para gerenciamento de mudanças, é necessário que esse cubra todos os pontos relacionados ao reconhecimento de novas situações, decorrentes da(s) mudança(s) e uma completa avaliação dos riscos. Além desses dois itens, é preciso implementar medidas de controle relativas às permissões necessárias para que a(s) mudança(s) possa(m) ser feita(s) e as medidas de acompanhamento (acompanhamento necessário à todos os itens descritos).
Em resumo o MOC tem o objetivo de garantir que nenhum novo perigo seja introduzido ao processo ou, ainda, que nenhum risco seja aumentado, ambos de forma inadvertida.
A formalidade exigida para o MOC não deve ser encarada como burocracia para permitir novas mudanças; a formalidade tem o objetivo de garantir que todas as etapas de avaliação, verificação, validação e acompanhamento estão sendo devidamente executadas.
O rito do gerenciamento de mudanças
A aplicação dessa importante técnica deve seguir um roteiro para que o sucesso seja alcançado; de forma resumida, o MOC precisa apresentar as seguintes características básicas:
a) a sua aplicação deve ser executada por pessoal competente e de maneira sólida;
b) deve cobrir todas as mudanças, ou seja, seu escopo deve ser muito bem definido;
c) todos os impactos das mudanças devem ser avaliados com rigor técnico adequado, para que todas as informações necessárias às tomadas de decisões estejam devidamente registradas;
d) manter documentação atualizada e garantir que todos os envolvidos foram devidamente comunicados sobre as mudanças.
Outras pílulas sobre esse assunto:
- PL05-5060-001: Gestão de segurança de processo baseada em riscos – Introdução;
- PL05-5060-002: Gestão de segurança de processo baseada em riscos – Abordagens na prevenção de acidentes;
- PL05-5060-003: Gestão de segurança de processo baseada em riscos – Cultura de segurança de processo e cumprimento de normas;
- PL05-5060-004: Gestão de segurança de processo baseada em riscos – Competências em segurança de processo e gestão de conhecimento do processo;
- PL05-5060-005: Gestão de segurança de processo baseada em riscos – Identificação de perigos e análises de riscos;
- PL05-5060-006: Gestão de segurança de processo baseada em riscos – Integridade e confiabilidade dos ativos;
- PL05-5060-007: Gestão de segurança de processo baseada em riscos – Gestão de prestadores de serviços.
Elaborado por: Everton Salomé
Referência LTI: PL05-5060-008
